延边朝鲜族自治州农民负担管理条例

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摘要：证据素养是指侦查人员在办理案件全过程中，潜意识对案件的准入、事实的认定必须要以证据为核心，没有证据不能认定案件事实的思维及行为模式。在具体执法行为中，它更多的表现为证据判断。证据素养所涵盖的证据应当是具备法定证据形式、具有证据能力，并依法调查、侦查程序达到法定证明标准的证据。基于我们当前刑事诉讼的实际，对证据素养作广义理解，即作为侦查部门及其人员依据证据法的基本原则，既体现在侦查阶段的收集、审查和运用证据认定犯罪事实上，还适用于提起公诉、审判阶段的证明过程；不仅规范实体法事实的证明，而且还约束指导着程序法事实的证明。
关键词：证据素养；证据意识；取证技能；证据判断
经济犯罪是指单位和自然人为谋取非法利益，在经济领域中违反国家经济管理制度，危害经济运作正常秩序，情节严重的行为。它是随着商品经济的发展，逐渐从传统的侵犯财产的犯罪中分离出来的一种动态犯罪 。定义中不难看出，对经济犯罪的界定与社会整体的现世运行须臾不可分离，具有鲜明的时代特征。执法实践中，经济犯罪案件的罪与非罪、罪与罚、此罪与彼罪的纠结不胜枚举，原因在于经济犯罪事件起因均从民事经济行为开始，动态发展过程中产生了社会危害性，最终应由刑罚得以界定，而通过刑事法律手段解决问题的根本则是对于证据的存废、厘清、判断及甄别。例如，在吴英集资诈骗案中，控辩双方争议的焦点，一是被告人吴英主观上是否具有非法占有他人财物的故意，其行为是否构成犯罪的问题，二是关于本案属于单位犯罪还是自然人犯罪的问题，三是被告人吴英的行为是否构成集资诈骗罪的问题。执法实践通过大量的证据组合、相互印证在一审判决吴英死刑，二审维持，最高人民法院不核准死刑，重审后被判处死刑缓期两年执行。目前吴英的申诉请求只有一个：依法撤销浙江省高级人民法院做出的(2012)浙刑二重字第1号刑事判决书，改判无罪。案件的纠结穷其本源，无不出于各方对证据的理解、把握与认知上的差异。
证据是诉讼的核心、灵魂。经济犯罪侦查中的证据素养从宏观层面上理解，是运用证据对法律事件整体进行认定，形成有效证据链条，从而解决罪与非罪、罪与罚、此罪与彼罪的问题；从微观层面上看，则是侦查人员的证据思维、证据意识及取证技能，从而达到侦查终结所具备的案件事实清楚、证据确实、充分的要求 。观历来的刑事法律、法规的制定、颁布、实施，无不与侦查人员的取证素养能否提升有关。宏观方面讲，从立法的目的、原则看，即是潜意识培养侦查人员明晰该立法所解决哪一类的法律问题。从微观视角看，则是法律问题的解决路径需要如何运行，而执行的内容体现的则是具体的证据本身。例如，为进一步强化证据观，规范证据的运用及证明活动，各执法最高部门规定了“认定案件事实，必须以证据为根据 ”，明文确立了办案人员应具备的证据素养。这是“以事实为依据、以法律为准绳”宪法原则的细化与纵深。侦查人员良好的证据素养，具体在信息预警、分析案情须建立在证据基础上，解决当事人的利益诉求以证据客观存在为前提，认定案件事实应有相应的证据予以证明，一切都要靠证据说话，没有证据不得认定犯罪事实；对存疑的证据，充分发挥侦查部门的主观能动性，依法律赋予职责，确保受理、立案、侦查、采取强制措施、侦查终结各阶段依据的事实证据确实、充分；用合法的证据来证明案件事实，杜绝非法证据的存在。笔者根据多年的理论思考、执法实践经历，拟从证据素养的内涵解读出发，结合当前刑事诉讼的实际，对侦查部门及人员关于证据使用的理念提出自己的见解，以期通过证据素养的形成，坚持合法证据判断原则，尽量减少、抑或杜绝由于证据违法造成的冤案及案件办理过程中不必要的补充侦查、案情反复、证据纠结等。
一、证据素养的确立及其价值
侦查工作处于公安业务工作的中心位置，对案件而言，它是案件成立的起始，直接决定公诉工作与审判工作的顺利与否，体现着公安机关的执法水平和执法形象。由于受传统侦查制度、理念的制约和影响，侦查工作并没有完全顺应现代刑事诉讼的发展、变化，一些内在的规律、特点尚未引起足够的重视和关注，固有的经验、做法亦值得进一步深入的探讨和思考。证据作为执法办案的核心，引领侦查办案全过程，作为侦查部门及其人员，面对当前的法制环境、侦查办案体制、社会人文以及侦查人员的自身的知识储备、证据意识，使得执法办案过程中的取证环境不能够尽如人意。证据判断上既有主观认识不到位的问题，亦有客观不能之现象。规范也好，制约也罢，犹如双刃之剑。
证据素养体现执法实务上，一是证据判断原则引导侦查过程，无论是受理、初查、立案、采取强制措施，还是案情分析、制定侦查计划，均需要证据的确认；二是取证过程中必须具备的程序意识、证据思维、取证技巧，即用具体执法行为诠释证据的客观性、关联性、法律性。
从证据判断原则的历史衍化看，具有重大的历史进步意义与时代价值。首先，它扬弃了历史上的神判制度，确立了证据在执法过程的理性价值。譬如，神誓、水审、火审、决斗等神明裁判方式，这些都是源于对神的崇拜的感性证明方式，所得到的“证据”与“事实”和现代证据的要求相去甚远。证据判断原则的确立终结了这种非理性的证明方式，将案件事实的认定建立在证据的基础之上。使得人们对建立在证据基础之上的执法行为充满信心，法律权威从而得以树立。其次，证据判断原则否定了刑讯逼供下的依口供定案的证据制度，彰显了证据法的程序价值。譬如我国封建社会的证据制度，刑讯逼供都是被普遍采用的，是获取口供的必要手段。在以口供为中心的证据制度中，程序和人权是没有任何位置的。我国历次立法强调的，尤其近年规定的非法证据排除，是从可操作的角度确立了依法定程序运用证据认定事实的重要性，强化了对犯罪嫌疑人的人权保障。最后，证据判断原则克服了自由心证可能带来的恣意与任性，弘扬了证据的法治价值。证据判断原则与自由心证原则紧密相连，是自由心证实现的前提和保障；自由心证要求办案民警依靠良心和理性自由判断证据的证明力，为防止办案民警的主观随意性和片面性，依据证据判断的要求，法律严格制定程序、规范运行执法调查程序对证据取得进行把握与规范，并对事实的认定达到法定的证明标准，进而实现法治公平、正义，实现法的功能。
二、证据素养内涵的诠释
证据素养是指侦查人员在办理案件全过程中，潜意识地对案件的准入（即受理、初查、立案）、事实的认定，内心确认必须要以证据为核心，没有证据不能认定案件事实的思维及行为模式。体现在具体执法行为中，它更多的表现为证据判断。执法行为的展开，前提便是对证据的判断。证据判断原则中的“事实”和“证据”都有着丰富而独特的涵义，并以此对侦查活动发挥着规范和指导作用。
（一）证据判断原则中的“事实”
证据判断原则中的事实，即需要依靠证据认定的案件事实，或称待证事实；对于没有必要运用证据证实的事实或者与案件无关的事实，则不受证据判断原则的约束。作为证明对象有待证事实通常具有以下特征：一是与我们立案所解决的法律问题相联系，是具有一定的法律意义的事实，因而构成各项判断的事实基础；二是均为法律明文规定的事实；三是需要运用证据加以证明的事实。这就是我们通常所讲的，需要查明的案件事实：1、犯罪行为是否存在；2、实施犯罪行为的时间、地点、手段、后果以及其他情节；3、犯罪行为是否为犯罪嫌疑人实施；4、犯罪嫌疑人的身份；5、犯罪嫌疑人实施犯罪行为的动机、目的；6、犯罪嫌疑人的责任以及与其他同案人的关系；7、犯罪嫌疑人有无法定从重、从轻、减轻处罚以及免除处罚的情节；8、其他与案件有关的事实 。同时又要明确，每一具体罪状都有其自身的证据规格、取证角度，是共性与个性的综合。
（二）证据判断原则中的“证据”
证据判断原则中的证据有其特定的涵义和要求，主要包括以下内容：
首先，证据必须符合法定的证据形式。即认定案件事实应依法定的证据种类，如法定证据包括：物证、书证、证人证言、被害人陈述、犯罪嫌疑人、被告人供述和辩解、鉴定意见、勘验、检查、辨认、侦查实验等笔录、视听资料、电子数据，以上八类证据。换句话说，在案件侦查中任何上述证据以外的，如主观猜测、预断等，都不能作为认定事实的根据，在经验基础上的判断亦需要遵循证据判断原则。在侦查办案实务中，我们常常根据现有证据确定侦查方向，制定侦查计划，但是要在侦查活动这一动态过程中，必须根据证据获取程度及时校正侦查方向及计划，避免走弯路，甚至出现更差的结果。譬如，执法实务中出现的，相似手段集资行为，有的办案部门立为非法集资案、有的立案为集资诈骗、有的则立为非法经营。为何出现这样的差异，而且最终均得到法院的判决。这就是根据证据收集情况，不同办案机关、部门对该行为的认知博弈的结果。经济犯罪本身是一种动态犯罪，而我们的执法是一动态执法，日常所讲的案件经营即是动态获取证据的过程。
其次，证据必须具有证据能力。所谓证据能力，即证据的法律资格。证据判断特别强调证据的合法性，证据的收集和取得必须遵守法律规定的程序，对于非法获取的证据应当排除，不能作为定案的根据。譬如以刑讯逼供等非法手段获取的口供，以暴力、威胁等方法取得的证人证言等证据。这旨在强调遵守法定程序、严格依法取证的重要性。
再次，办案民警应明确，证据最终须经法庭调查的证据。法律规定证据必须经查证属实，方能作为定案的根据。当前的刑事诉讼环境，譬如办案人员出庭作证，则说明证据的证据能力及证明力只有经过庭审程序依法定调查程序进行严格审查，此证据方能作为判断案件事实的依据，并受到审判公开、直接言词、疑罪从无等原则的规制。
最后，证据应达到法定的证明标准。一方面，证据判断原则依据的证据只有达到法定的证明标准才能侦查终结。譬如侦查终结所要求的“证据确实、充分”细化为：一是定罪量刑的事实都有证据证明；二是每一个定案的证据均已经法定程序查证属实；三是证据与证据之间、证据与案件事实之间不存在矛盾或者矛盾得以合理排除，强调必须排除其它的可能性；四是共同犯罪案件中嫌疑人的地位、作用均已查清；五是根据证据推断案件事实的过程符合逻辑和经验规则，由证据得出的结论具有唯一性。另一方面，如果既有证据没有达到上述证明标准，则无法侦查终结，即使到了法院，也会依证明责任的分配，做出疑罪从无的无罪判决。
综上，证据判断原则是指对案件事实的认定必须以证据为根据；没有证据不能认定案件事实。在执法实践中，对于只有判断没有法定证据的、因取证违法不具有证据能力的、未经依法进行证据调查的以及未达到证明标准的情况，均应视为没有证据，而只能停留在确定侦查方向及侦查计划阶段。
三、证据素养在侦查办案实践中的具体体现
法律是理想与现实的契合点，犹如莲花，根深植入泥土，而证据则如花苞和花瓣向天空伸展。法律是一种把物质利益的摩擦转化成理想之光-公平、正义的艺术，侦查办案人员正是这一艺术的拓耕人。从事经济犯罪侦查专业，政治、经济、法律的知识储备是其必然，执法业务技能、相关法规细则的熟知是其当然，证据素养、获取证据的主观能动性是现阶段刑事诉讼的应然要求。
（一）证据判断原则适用的主体及阶段
作为证据法的基本原则，证据判断发挥效力的空间不仅仅包括在侦查办案全过程，同样也渗透于刑事诉讼的全过程。公正作为案件裁判的内在精神诉求，在刑事诉讼不同阶段进行的各类执法行为均须依靠证据而进行。
首先，“认定案件事实”是公检法三机关在刑事诉讼中都需要面对和解决的问题。公安机关的立案侦查对案件认定虽不具有终结性，但是对诉讼参与人，尤其是被害人、犯罪嫌疑人的权益保障构成重大影响。如案件的定性、是否立案、采取强制措施等均表明国家对犯罪嫌疑人进行刑事追诉，是其前奏，拘留、执行逮捕直接剥夺了犯罪嫌疑人的人身自由。如果上述决定没有根据证据作出，无疑是一起冤假错案的肇始。
其次，作为“以事实为根据，以法律为准绳”原则的深化和延展，证据判断原则贯穿整个刑事诉讼，发挥证据法基本原则的指导作用。作为现代侦查办案人员，在刑事诉讼过程中，不能够仅仅局限于侦查办案这一视角，更应以整个刑事诉讼为宏观视野，乃至从社会学角度审视经济犯罪侦查，这是符合立法本意和逻辑的。与一般的证据规则不同，作为侦查办案过程中获取的证据应具有统摄性，不仅适用于刑事诉讼各个阶段的证明活动，而且也必然规范侦查活动中对证据的收集、审查判断和运用。在刑事诉讼的每一阶段，尤其是侦查办案阶段，应自觉遵守这一原则，根据合法证据对案件事实作出正确的判定，防微杜渐，避免以讹传讹。
（二）证据判断原则适用的案件事实范围
在刑事诉讼中，侦查办案中的事实，既包括实体法上的事实，也包括程序法上的事实，上述的认定均须以证据为其认定的根据。实体法的事实毋须多言，程序法事实是由刑事诉讼法规定的程序性事项。如关于搜查、逮捕等强制性措施的合法性、是否存在超期羁押、讯问的合法性及是否属于管辖范围等。由于证据判断原则主要旨在通过证据和程序防止公权力的滥用、保障人权，所以在执法实践中对程序性事实、采取强制措施的事实需要适用证据判断，以凸显对公权力的制约。
证明案件事实的证据本身无合法与非法之分，有了程序法之于证明案件事实行为的界定，则出现合法证据与非法证据。所谓“非法证据”，是指违反法律规定收集或取得的证据。从广义上讲，非法证据包括四种：1、主体不合法的证据，即不具备法律规定的取证主体资格的人收集提取的证据，如鉴定人不具备法定的资格和条件、不具有相关专业技术或者职称的。2、形式不合法的证据，即不具备或不符合法定形式的证据，如收集调取的物证、书证，在勘验、检查笔录，搜查笔录，提取笔录，扣押清单上没有侦查人员、物品持有人、见证人签名或者物品特征、数量、质量、名称等注明不详的。3、程序不合法的证据，即违反法律规定的程序取得的证据，如询问证人没有个别进行而取得的证言。4、方法、手段不合法的证据，即使用法律禁止手段获得的证据，如以暴力、威胁等非法手段取得的证人证言；以刑讯逼供等非法手段取得的犯罪嫌疑人供述；以非法搜查、扣押或非法侵入住宅等手段取得的物证、书证。狭义上的非法证据则一般指最后一种 。
随着刑事法治的逐步推进，程序法事实证明的重要性也越发凸显。如果说传统的证据判断主要针对实体法事实的认定发挥作用，随着民主、人权保障的落实，证据判断原则对于规范执法动态程序中公权力的启动与行使、切实保障人权中发挥了积极有效的作用。换句话说，随着时代的发展与法治的进步，证据判断原则的适用范围也不是一成不变的，譬如从原有的实体法事实的证明拓展到程序法事实的证明，对于重大程序法事实的认定亦需要以证据为根据，没有证据不能做出判断。
四、证据素养的形成路径依赖
（一）办案部门证据素养形成的路径依赖
针对当前变化了的刑事诉讼环境，经济犯罪侦查部门及其侦查人员，要转变原来的方式、工作方法和工作措施。加强经侦队伍建设同时，注意调整优化经侦民警的知识层级结构，特别是在强化经侦民警的证据意识，在头脑中形成共同的证据体系结构和证据链结构，严格按照法定程序来调查取证。经侦民警须在原有知识储备的基础上，认真、持续研习相关法律法规，转变观念，提高意识，降低风险，恪守法律底线。譬如，律师在侦查阶段可以向侦查机关了解犯罪嫌疑人涉嫌的罪名和案件有关情况，提出意见。这意味着民警在接待律师时，不能再像以往那么随意，双方的地位不再是严重不平等。且律师了解案情时，民警该如何答复，如何在侦查阶段避免律师过早接触到公安机关其时取证尚不到位，从而导致取证困难及犯罪嫌疑人的供词反复。避免的前提，则是充分提高证据的收集意识，做好办理案件的基础工作，依法律程序提前进行证据的收集，尽量让证据不存在先天不足。律师在诉讼过程中的权利得到强化后，不可避免或多或少地对经侦部门的侦查办案带来一定的影响，如律师会见不被监听，也不受派员在场的影响下，则对于公安机关对犯罪嫌疑人的第一次讯问（或入所前讯问）提出了更高的要求。办案人员切实要未雨绸缪，采取行动前就应用法律赋予的手段穷尽所有证据源，讯问时要尽可能做到一次成型，以杜绝证据收集的瑕疵，防止律师恶意影响诉讼。再如，侦查人员出庭作证，是刑事诉讼环境新变化之一，法律规定，现有证据材料不能证明证据收集的合法性的，人民检察院可以提请人民法院通知有关侦查人员或者其他人员出庭说明情况。人民法院可以通知有关侦查人员或者其他人员出庭说明情况。有关侦查人员或者其他人员也可以要求出庭说明情况。经人民法院通知，有关人员应当出庭。这就要求在执法过程中，必须严格遵守刑事法律程序，保证在取证程序上不违法。
凡属以上种种，办案部门应着力搞好侦查办案各部门的纵横衔接，避免挈肘，造成证据结构性违法及不必要的瑕疵。纵的方面，办案部门应与侦监、公诉，必要时应与审判，在证据的基础上，针对案件罪与非罪、此罪与彼罪、罪与罚的认知建立日常联络机制。横的方面，加强分管领导、法制部门、技侦部门、看守所等业务部门的沟通协作，并根据刑事诉讼的需要完善侦查办案机制。
执法部门及各层级领导的戮力同心，其社会责任的勇于担当、善于担当是执法办案一线民警打击经济犯罪的坚强后盾，在程序上严格规范、把关的同时，努力营造一线执法民警的便捷、安全、高效取证环境，使得办案人员专心于案件的侦查，心无旁鹜。准确的讲，部门职责的实现是经济犯罪侦查过程各阶段的质变，一线办案民警的具体执法取证行为是办案各环节中的量变，部门证据意识与执法民警证据素养是须臾不可分割的整体，进而形成打击经济犯罪的合力，切不可将取证意识在不知觉中成为取证意志。
（二）造就经济犯罪侦查办案人员证据素养的路径依赖
对自身法律信仰的检视。身为一名执法民警，其法律信仰的程度，影响并决定着整个法律事件的趋向，取证责任心对案件质量起着至关重要的作用。一个执着于法律信仰的人，奉法律为圭臬，其不会在浮躁的社会背景下随波逐流。对证据的存废判断及其取舍取决于必然的知识储备，对证据的获取要有执着、锲而不舍的态度。上述自由心证渗透于执法行为的行动力、执行力上。
“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。经济犯罪侦查行为是知行合一的综合体，而作为证据素养的形成却来源于执法过程中身体力行及不断的思考，结合知识储备、社会人文、人性本身，是行与思不断博弈的过程。譬如对证据的判断，例举对被害人陈述这一证据证明力的甄别来说明。一般来说，被害人陈述是比较客观真实的，但其也极容易受到主、客观因素的影响作出虚假陈述，甚至有个别被害人出于个人私利或者其他不可告人的目的，无事生非，故意制造虚假陈述来诬陷他人。具体而言，在审查被害人的陈述时，除了应当详细分析内容上的逻辑性、真实性外，应当将被害人的陈述与其他证据，尤其是物证、书证等客观性证据相印证，注意发现被害人陈述与其他证据之间的矛盾，如果不能排除矛盾且无证据印证的，不能作为定案的根据。
证据素养体现下意识形态，是将证据内化为准确认定事实、正确适用法律、恰当裁量刑罚的基础，是解决罪与非罪、此罪与彼罪、罪与罚的关键之所在，是保证案件质量的“生命线”。执法实践中办案人员，尤其主办侦查人员对证据的求索，要有着锲而不舍的执着精神，切不可因程序的繁琐、证据获得的困难、社会各方面的压力、不同角度对案件本身罪与非罪的认识而终弃。解决上述问题的根本，是用证据说话。譬如在实践中，笔者在2009年初办结的一起祝俊洪合同诈骗、诈骗案，案值不足60万元，却曾历经检察院三次不予批捕，第四次报捕后，经罗庄区人民法院审理一审判处有期徒刑18年，罚金20万元，并退赔所有诈骗资金的法律制裁 ，一审判决后，被告人祝俊洪未上诉，现在监狱服刑。三次不予批捕，既存在现有证据之于犯罪构成认识上的问题，亦有社会人文因素致使执法环境不尽如人意的成分。
“不用扬鞭自奋蹄”，执法民警证据素养形成本身，是执法理想与法律信仰的良性互动。执法理想与法律信仰是同一问题的不同方面，但有所侧重，执法理想所想阐明的是从事执法这一行业所要达到的目的，即为名、为利？法律信仰是灵魂深处的精神依赖，是世界观与方法论的集合体，从现实作派上讲，当法律信仰与名利二者不可得兼的时候，则取法律信仰而对名利予以淡泊。当前的社会人文环境、法制环境常使人的劣根性不遗余力地侵蚀着侦查民警的执法理想与法律信仰。这在执法实务中需要一线民警切实从灵魂深处进行思考、反思，解决好生存与发展之定位，“遍身罗绮者，不是养蚕人”的现实际遇，何去何从，必须有明确人生态度。否则，人之劣根性所使然，面对变动不居的外在环境，与外部比较、内部权衡、个人间的纵横对比，不同定位会有不同的心灵反应，证据取舍过程中难以保证法律公平正义内在的彰显，由此证据素养将皮之不存、毛将焉附。当前的刑事诉讼环境，对每位经侦办案民警提出了更高的要求。执法办案中须踔厉奋发，更努力的学习，更智慧的工作，更积极的社会责任担当，更大胆的创新，这将是拓展经侦事业的不竭动力源。
小结
任何一起经济犯罪案件的成功侦办，均是有效证据的集成。而证据素养的形成，则是一个循序渐进，证据认识不断深化的过程。作为经济犯罪铸成与社会有着千丝万缕的联系，经侦办案人员要在我国司法体制改革的宏观大视野下，以个案侦查为视角，践行现阶段刑事诉讼证据的完善，明确证据审查和采信规则以及不同诉讼程序的证明标准，助力非法证据排除制度的落实，明晰非法证据排除的范围，证明责任审查程序和救济途径等。对完善证人、鉴定人出庭制度和保护制度，明确侦查人员出庭作证的范围和程序的正确把握与定位，无疑与现阶段刑事诉讼的对接有着重大现实意义。

作者：刘国良 （临沂市公安局 经侦支队二大队，山东 临沂 276000）

卫生部


卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知

卫医政发〔2010〕11号


各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

联 系 人：马旭东、焦雅辉

联系电话：010-68792825、68792097

附件：病历书写基本规范.doc



二〇一〇年一月二十二日

病历书写基本规范



第一章 基本要求

第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。



第二章 门（急）诊病历书写内容及要求

第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。



第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条　入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十）书写入院记录的医师签名。

第十九条　再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条　病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。



第四章 打印病历内容及要求

第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。



第五章 其他

第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。

第三十六条　中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。

第三十八条　本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。